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胃肠道蛙粪霉病致类结肠癌应该怎么治疗?

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发表于 2015-8-22 17:02:01 | 显示全部楼层 |阅读模式
胃肠道蛙粪霉病致类结肠癌应该怎么治疗?

  目前推荐对高危Ⅱ期结肠癌患者考虑给予术后辅助化疗。然而,个体化治疗的选择仅依靠临床和病理特征是不够的。本次会议上,科尔(Kerr)首次报告了根据肿瘤标本基因表达所建立的复发风险预测模型用于评价此类患者复发风险的结果。

结肠癌

结肠癌


  美国的 Ilyas 医师在 BMC Res Notes 杂志上报道了一例侵袭性蛙粪霉病(basidiobolomycosis)导致的梗阻性直肠和盲肠肿块。此文增加了人们对胃肠道蛙粪霉病(GIB)的认识,这是一种很严重的疾病,但却可以完全治愈。

  病例介绍

  患者,男,56 岁,高加索人,2 型糖尿病史。主诉下腹部肠蠕动频度增加 3 个月,直肠区域疼痛 1 个月、急性尿潴留,偶有盗汗和自觉发热 5 个月。社区医师未能明确其症状病因。

  就诊时患者无发热,血液动力学稳定。体检显示右下腹压痛,无腹膜刺激症状。直肠指诊疼痛,沿直肠前壁可触及硬的结节性肿块。实验室检查显示白细胞增多、中性粒细胞和嗜酸细胞比例增高。

  腹部及盆腔 CT 和 MRI 检查:直肠和乙状结肠约 16 cm 长区域肠腔明显变窄,肠周缘增厚(图 1)。损害向前延伸入精囊和前列腺,向后延伸入骶前区域。另一处炎症损害位于盲肠周围,长约 6 cm,肠系膜和阑尾继发炎性改变。后腹膜淋巴结包括髂外、髂总和主动脉周围淋巴结明显肿大。

  


  图 1. MRI 示治疗前盲肠和直肠增厚

  患者在南亚利桑那州居住 28 年,专业为考古和地质学,既往经常前往中东包括约旦和以色列。出现症状前 1 个月在其住宅内安装了洒水器。2 年前曾接受过结肠镜检,显示有乙状结肠憩室炎。

  内镜检查显示充血性肠周缘损害,从肛缘直至肛近端 27 cm(图 2),病理组织活检可见明显的粘膜内嗜酸细胞浸润,无肥大细胞增多,未做出特异诊断。重复内镜检查及活检,无其它有价值发现。



  图 2. 内镜检查示直肠乙状结肠区域充血性的易破碎损害

  CT 引导活检从盲肠、直肠及乙状结肠处损害获得更多标本,病理结果为肉芽组织形成的严重的急性炎症和纤维化,并有 Grocott 乌托洛品银染(GMS)证实真菌存在。染色上真菌的形态学与蛙粪霉一致(图 3)。未发现恶性疾病表现。

  


  图 3. 巴氏染色直肠肿块细针抽吸的细胞,箭头处示宽的非孤立的真菌,由周边急性炎症包绕

  口服伊曲康唑(100 mg 2 次 / 日)治疗,疼痛、便频和尿潴留症状明显改善。抗真菌治疗持续 1 年,并定期进行临床和影像学评估。没有相应指南规定治疗的持续时间和治疗反应监测时间,该患每 3 个月 接受 一次 MRI 检查评估抗真菌治疗反应。患者症状持续改善,12 个月后盆腔 MRI 显示损害接近完全缓解(图 4)。

  


  图 4. MRI 示 1 年抗真菌治疗后盲肠和直肠的增厚周缘接近完全缓解

  讨论

  非恶性侵袭性结直肠肿物很少见,95% 以上的侵袭性结直肠肿物都是腺癌。结直肠损害的非典型表现包括鳞癌、类癌、肉瘤和淋巴瘤。

  排除癌症、肉瘤和淋巴瘤及其它可能原因,应考虑 GIB 可能。评估患者小肠、结直肠来源不清的肿块时应列入鉴别诊断,流行病区如美国的西南地区要尤其注意。

  蛙粪霉病由蛙粪霉菌引起,属于腐生真菌,接合菌纲虫霉目,世界各地都可存在。

  蛙粪霉病感染的临床表现为皮表和皮下损害,具体表现为肢体、躯干和臀部的硬质损害。该菌的感染主要是由小伤口或昆虫叮咬所致,无意识的摄入真菌污染的土壤、水果或蔬菜是 GIB 的常规感染途径。

  生活在热带和亚热带地区是明确的风险因素,但尚未鉴定出 GIB 本身的风险因素。蛙粪霉病可能更好发生于男性,因为热带地区的男性更易沉迷于户外活动。

  Vikram 等发表的文章中描述了过去 30 年里的 44 例 GIB,患者主要来自亚利桑那州和沙特阿拉伯。患者大多是因发展缓慢的非特异性症状和体征而行 CT 和内镜检查,诊断为腹部包块。患者均无潜在严重疾病、免疫功能正常的男性。

  常规实验室检查显示外周血嗜酸细胞增多,诊断通过组织标本培养得到证实。GIB 可以累及结肠(82%)、小肠(36%)和肝、胆囊(30%)。84% 的患者接受了手术切除肿块,并给予抗真菌治疗。

  自 1997 年,亚利桑那州共有 17 例 GIB 报告,2 例来自犹他州和佛罗里达州。研究显示 GIB 的潜在风险因素包括亚利桑那州较长时间居住史、消化性溃疡病治疗史、糖尿病、户外活动如园艺等。

  Saud Al Shanafey 报告了 9 例儿童 GIB,损害位置包括左结肠受累 11%、右结肠受累 33%、肝受累 78%,弥漫性腹部疾病 22%。结肠受累 GIB 患儿接受了右或左半结肠切除。肝损害患者接受了部分肝切除。1 例患儿肝脏多发小损害,抗真菌药物治疗成功。89% 是男患儿,诊断 GIB 的中位时间为 4 个月。

  临床表现通常包括腹部隐痛、发热、排便习惯改变、体重减轻和可触及的腹部包块。检查显示患者白细胞增高、嗜酸细胞增高、ESR 和 CRP 增高。2 例弥漫性腹部疾病患者尽管接受了治疗,最终仍死亡。所有生存的患者均接受了长期的抗真菌治疗。

  GIB 的治疗依赖临床表现。表现为肠梗阻的患者需要紧急手术以缓解梗阻症状,亚急性至慢性表现可以择期处理。

  虽然 Saud Al Shanafey 等提出早期手术干预 GIB 可以避免并发症和死亡,但手术可能并不是必需的,尤其在临床表现并不是很紧急的情况下。单独抗真菌治疗可以充分去除损害。如需手术,则手术要尽量保留肠道的正常功能和胆道连续性,有报道显示手术可以改善药物的治疗反应。

  推荐术后要密切随访,确保疾病已去除。随访期间的检查需根据临床表现和损害位置进行调整。盲肠、升结肠和直肠乙状结肠区域损害对治疗反应可采用腹部和盆腔 MRI 进行评估。

  治疗的持续时间尚未统一,大部分患者抗真菌治疗持续 6 个月到 1 年。Vikram 等报告根据症状改善情况可以在治疗后 3 个月停止治疗。

  诊断蛙粪霉病需要组织培养蛙粪霉菌,但是也可以根据组织病理学做出经验性诊断。显微镜下该菌特征包括较少的、厚或薄壁的多形性菌丝,由嗜酸性物质环绕,称作「袖套状环绕」。

  蛙粪霉病抗真菌治疗的药物变化较大,经验性治疗可以从伊曲康唑或伏立康唑开始,但需要确认检查以确保疗效。Taghipour 等报告了 1 例 GIB 因脓毒性休克和呼吸衰竭死亡,即使改患者已诊断明确并进行了伊曲康唑及两性霉素 B 治疗。

  监测治疗反应可以采用 CT 或 MRI,但没有明确的监测时间,推荐监测时间应根据各地和专家的经验进行。

  总之,GIB 是罕见的侵袭性真菌感染,可累及胃肠道和肝脏。早期诊断和恰当治疗,可治愈该病也可避免手术。如果 GIB 伴有肠梗阻,则需手术。了解 GIB 对早期诊断该病可减少因诊断不及时造成的死亡和并发症。
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发表于 2015-8-22 17:02:34 | 显示全部楼层
老年患者腹腔镜结直肠肠手术回顾性研究的数据,选择其中 80 岁及以上、美国东部肿瘤协作组体能状态评分 2 分及以上、0 至 III 期结直肠腺癌行择期手术、无其他伴发恶性疾病者,对开腹及腹腔镜手术者的基础特征、短期预后及长期预后进行比较。
北京武警三院专家再次受邀参加2015第二届诺贝尔奖获得者医学峰会并发表学术演讲,武警北京市总队第三医院是一所集医疗、预防、科研、教学、保健为一体的三级综合医院。
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真是好人啊~~













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nON2mAMmmkzq5CqCjnd canada goose norge

这就是青水曾经看到的雷兽的全部资料,parajumpers jakke,至少是高级至尊级别,Parajumpers oslo,至尊七级和至尊七级以上的才能算是至尊高级,而且还是至少是至尊高级,如果来个至尊巅峰,绝对可以秒杀青水……
要知道妖兽的等级就算是和和人类武者一样,但实力却是不是人类武者可以相比的,至少都是三个基本上都是要五个人类武者才能和同等级的一只妖兽战平。
“你看周围并没有雷兽,那么大的一只妖兽,周围没有地方可藏,毕竟那是传说,并没有雷兽存在。”
青水抱着侥幸的心理说道。
帝尘看看周围,特别是水中,要知道传说雷兽水中、陆地、空中都是强大的存在,空中和陆地看不到那庞大的身影,canada goose salg,那只能是水中了。
“青水,我们等等吧,看看是不是真的没有雷兽守护。”
帝尘还是感觉有点不妥。
“尘姐,我感觉应该没有雷兽守护,如果要是有雷兽受守护的东西,百里之内基本上没有妖兽的存在,我们这么近的呆了一个晚上都没有事情……”
青水的话让帝尘陷入沉思,想了片刻疑惑的看着青水:“如果没有妖兽守护者,这佛光金莲不能这么好的生长着。”
青水想想也是,脑子一闪看向帝尘:“应该有妖兽守护,但这妖兽却又不够足够强大,但却是可以守住这佛光金莲,而且你看这河流两边上下千米很少有妖兽出没,parajumpers norge,但再远一点却又震慑不住,现在吗它应该不是我们的对手,不然早就出现了。”
青水的神识散开,突然青水的目光盯在了那佛光莲花上,眼中闪出一丝疑惑和惊讶。
“它在那佛光莲花中。”
青水向着帝尘笑道。
“我们把它逼出来?”
帝尘想了想说道。
“怎么逼?”
“你想想它最在乎的是什么?”
帝尘看着青水笑道。
“佛光莲花!”
“嗯,parajumpers jakke salg,让你的红鸾用火攻击佛光金莲,canada goose jakke norge,这样应该能逼它出来。”
帝尘看看在空中的火鸟向着青水说道。
“那样不小心烧坏佛光金莲就不好了。”
“佛光金莲可不是那么容易坏的,louis vuitton vesker,没有至尊实力估计想破坏掉佛光金莲都难。”
帝尘微笑的说道。
鸣!
火鸟在空中向着佛光金莲喷出一个漆黑的大火球,青水故意让火鸟的准头稍微偏差一点。
蹦!
嗤嗤……
佛光莲花没有一点损伤,但却是没有看到被逼出来的妖兽!
青水和帝尘相互看看,然后青水直接踏空过去,站在半空看向佛光金莲上空,通过一丝缝隙青水看到了佛光金莲里面的情景,一下子呆了。
浮光金莲里面有着一只一米大小的紫色小兽,三只尖角还很嫩,一身紫色晶莹透彻,一双眼睛紧紧闭着,如一头熟睡的小牛。
雷兽幼崽……
青水一时间狂喜,这可是一个无价的宝贝,雷兽幼崽,还是没有睁眼的,这个对于别人来说也许是鸡肋,一只雷兽成长起来需要千年的时间,谁能承受住?
还有就是雷兽是伴随着佛光金莲出现的,而且雷兽离不开佛光金莲,大多数时间都需要呆在佛光金莲不远处,一般最多三天的时间不在佛光金莲旁边。
现在青水总算知道为什么了,幼崽应该是老雷兽产下来没有多少时间,但由于意外的原因消失了,不然也不会还没有睁开眼睛,能好好的呆在佛光金莲中而不被其他的妖兽吞掉、糟蹋,michael kors klokker。
千年以后这只小东西将会成为强大的妖兽,只是有几个能等上千年的时间,但青水却是只需要五年……
600【得宝,再抵中州】
青水不担心紫玉仙境养不活它,这雷兽的适应力是超级强大的,何况清水是打算带着佛光金莲整个移走。
青水知道时间要快,不然万一那只老雷兽并没有什么意外,如果突然回来就遭殃了!
拿出那颗可以避水的珠子,青水直接扎进了水中,他要将整个的佛光金莲带着其中的小雷兽弄进紫玉仙境。
  
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发表于 2015-11-12 21:57:50 | 显示全部楼层
真的牛,双手赞成,谢谢了













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发表于 2015-11-27 04:47:31 | 显示全部楼层
初来乍到,请多多关照。













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发表于 2015-11-28 06:17:33 | 显示全部楼层
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发表于 2015-11-29 04:27:55 | 显示全部楼层
看后感悟了点,收下了













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