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鼻咽癌容易误诊?肿瘤专家对其原因分析

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发表于 2015-8-23 14:48:59 | 显示全部楼层 |阅读模式
鼻咽癌容易误诊?肿瘤专家对其原因分析

      鼻咽癌大多对放射治疗具有中度敏感性,放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法。但是对较高分化癌,病程较晚以及放疗后复发的病例,手术切除和化学药物治疗亦属于不可缺少的手段。

鼻咽癌容易误诊

鼻咽癌容易误诊


  鼻咽癌在我国南方地区是常见恶性肿瘤,因鼻咽癌临床表现多样,如何减少误诊率,如何做到早诊断、早治疗,是每个耳鼻咽喉科医师首要任务。我科自 1999 年 1 月至 2010 年 12 月门诊确诊鼻咽癌 863 例,其中177 例首次被误诊,误诊率 20.5%。本研究就误诊原因进行分析和探讨。

  1 临床资料

  1.1 对象 1999 年 1 月至 2010 年 12 月门诊确诊鼻咽癌 863 例,177 例首次被误诊,误诊率 20.5%。其中,男 95 例,女 82 例,年龄 16~78 岁,平均 56.4 岁。误诊时间 0.5~10 个月,平均 3.6 个月。

  1.2 首发症状 颈部淋巴结肿大 84 例(47.6%),其中位于胸锁乳突肌上段前缘 79 例,位于颌下区 5 例,直径 3~6cm;涕中带血 35 例;耳阻塞感,耳鸣 21 例;头痛 14 例;眼球活动受限 8 例;鼻塞、流涕 13 例;面部麻木感 2 例。

  1.3 误诊情况 误诊为颈部淋巴结炎 76 例;颈部淋巴结结核 8 例、鼻出血 27 例、慢性鼻窦炎 12 例、鼻息肉 5例、血管神经性头痛 7 例、三叉神经痛 4 例、分泌性中耳炎 14 例、慢性化脓性中耳炎 5 例、感音神经性聋 2例、鼻咽炎 17 例。间接鼻咽镜检查 31 例,行常规纤维或电子鼻咽喉镜检查 64 例。

  2 结果

  本组病例经间接鼻咽镜鼻咽部活检 25 例,其中 1 次活检阳性 19 例(76.0%),经鼻内镜下鼻咽部活检 152例,其中 1 次活检阳性 137 例(90.1%)。本组病例颈部淋巴结穿刺或活检 34 例,行鼻咽部 CT 检查示鼻咽部占位 139 例,MRI 检查示鼻咽部异常 12 例,行正电子发射型断层扫描仪(PET-CT)检查示鼻咽部放射性异常浓聚 6 例。EB 病毒相关血清学阳性 158 例,其中 9 例未见明显肿物。本组病例均经常规病理诊断,部分病例同时行特殊染色、免疫组化等确诊。其中低分化鳞癌 121 例,中分化鳞癌 36 例,未分化鳞癌 14 例,高分化鳞癌 6 例。

  3 讨论

  3.1 误诊原因 鼻咽腔位于头颅中部,位置深而隐蔽,需借助间接鼻咽镜、鼻内镜或纤维鼻咽镜检查才能窥见,间接鼻咽镜检查与医生熟练程度、患者配合情况有关,易漏诊、误诊。鼻咽癌好发于咽隐窝、顶后壁、鼻咽侧壁等,鼻咽部周围血管、神经、淋巴组织丰富,鼻咽癌临床表现复杂多样。鼻咽癌的病灶可十分隐匿,甚至鼻咽部黏膜光滑,未见明显肿物,1 次鼻咽部活检阴性常导致漏诊、误诊。鼻咽部病灶隐匿,当颈部转移灶与鼻咽部病灶不同侧,易导致漏诊、误诊。如颈部淋巴结肿大就诊于普外科,易误诊为颈部淋巴结炎、颈部淋巴结结核;头痛就诊于神经内科,易误诊为血管神经性头痛等。如原有慢性化脓性中耳炎,现在症状经抗炎治疗仍无法缓解。

  3.2 诊疗体会 详细的病史询问,仔细的头颈部查体是减少鼻咽癌漏诊、误诊重要手段之一。颈部肿块、血是鼻咽癌最常见临床表现。陈振清等报道鼻咽癌 1664 例,颈部淋巴结的转移率达 57.8%。本组病例颈部淋巴结肿大 47.5%。血涕,颈部淋巴结肿大,特别是上颈部淋巴结肿大,应常规检查鼻咽部。鼻咽癌临床上有颈部淋巴结肿大;耳鸣、耳聋;血涕;鼻塞;头痛;复视;面部麻木;张口困难等应常规查问接鼻咽镜、纤维鼻咽镜,以免漏诊鼻咽癌。

  间接鼻咽镜检查鼻咽部受患者鼻咽腔大小及患者咽反射敏感程度影响,易误诊及漏诊。间接鼻咽镜下活检易偏离病灶咬取组织小且浅表,且与医生熟练操作程度有关,易漏诊。纤维鼻咽镜或鼻内镜检查鼻咽部,视野清晰,经过监视器放大数倍,可显示鼻咽部细微病变及鼻咽部隐匿部位,咬取病变部位准确、组织量大,可控制咬取组织大小及深度。纤维鼻咽镜或鼻内镜检查可保留资料,便于随访,动态观察鼻咽部情况。本组病例间接鼻咽镜下活检 1 次阳性率 76.0%,鼻内镜下活检一次阳性率 90.1%;目前在我科巳全部改为鼻内镜下鼻咽部活检。

  MRI 及 CT 检查 MRI 对鼻咽癌的诊断及对肿瘤周围侵犯范围的检出较 CT 更有优势,对咽后淋巴结及颈部淋巴结的检出也有较强的优势。PET-CT 是目前最先进的检查肿瘤远处转移及残留和复发的有效手段。但 MRI 及PET-CT 费用较 CT 高得多,限制其应用。CT 目前仍不失为检查发现鼻咽癌的重要辅助手段。本组病例鼻咽部CT 检查发现异常 139 例。

  EB 病毒感染与鼻咽癌有很高相关性,周鹰和朱洪报道 3562 例患者 EB 病毒抗体 VCA-IgA 阳性率达 91.0%。本组病例 EB 病毒相关血清学阳性 158 例,其中 9 例鼻咽部未见明显肿物,经 1~4 次鼻咽部活检确诊为鼻咽癌。

  不要忽视少见的临床症状体征的鼻咽癌如颌下淋巴结肿大、涕中带血等。宋萌等报道鼻咽癌以颏下及颌下淋巴结转移为首发症状的病例 4 例。本组确诊鼻咽癌的患者中首发症状为颌下淋巴结肿大 5 例、涕中带血 35 例。

  首诊科室不同,如有些患者首诊于神经内科、眼科、普外科等,因专业限制,接诊医师忽略鼻咽癌的可能性,造成漏诊、误诊,应提高各科医师对鼻咽癌的认识和重视。
北京武警三院专家再次受邀参加2015第二届诺贝尔奖获得者医学峰会并发表学术演讲,武警北京市总队第三医院是一所集医疗、预防、科研、教学、保健为一体的三级综合医院。
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发表于 2015-8-23 14:50:56 | 显示全部楼层

鼻咽癌容易误诊?肿瘤专家对其原因分析

诊断[size=13.63636302947998px]早期发现、早期诊断最为重要。能否早期发现,早期诊断与以下几点有密切的关系:
[size=13.63636302947998px]1.肿瘤的原发部位及肿瘤的生长方式(外生性或黏膜下向深层发展)。
[size=13.63636302947998px]2.在临床工作中,如遇到原因不明的一侧进行性咽鼓管阻塞症状;涕中带血或后吸鼻后“痰”中带血;颈侧淋巴结肿大;原因不明的头痛;外展神经麻痹等患者均应考虑到鼻咽癌的可能,进行详细检查。
[size=13.63636302947998px]3.患者本人对鼻咽知识缺乏,不及时到医院就诊而延误诊断。

鉴别诊断[size=13.63636302947998px]1.鼻咽部其他恶性肿瘤(如淋巴肉瘤)
[size=13.63636302947998px]淋巴肉瘤好发于青年人,原发肿瘤较大,常有较重鼻塞及耳部症状,该病淋巴结转移,不单局限在颈部,全身多处淋巴结均可受累,颅神经的损伤不如鼻咽癌多见,最后需要病理确诊。
[size=13.63636302947998px]2.鼻咽部结核
[size=13.63636302947998px]患者多有肺结核病史,除鼻阻、涕血外,还有低热,盗汗、消瘦等症,检查见鼻部溃疡、水肿、颜色较淡。分泌物涂片可找到抗酸杆菌,可伴有颈淋巴结结核;淋巴结肿大、粘连、无压痛;颈淋巴结穿刺可找到结核杆菌;PPD试验强阳性。另X线胸片常提示肺部活动性结核灶。
[size=13.63636302947998px]3.增生性病变
[size=13.63636302947998px]鼻咽顶壁、顶后壁或顶侧壁见单个或多个结节,隆起如小丘状,大小0.5cm~1cm,结节表面黏膜呈淡红色,光滑,多是在鼻咽黏膜或腺样体的基础上发生,亦可由黏膜上皮鳞状化生后,角化上皮潴留而形成表皮样囊肿的改变,部分是黏膜腺体分泌旺盛,形成潴留性囊肿。当结节表面的黏膜出现粗糙、糜烂、溃疡或渗血,需考虑癌变的可能,应予活检,以明确诊断。
[size=13.63636302947998px]4.其他
[size=13.63636302947998px]鼻咽癌还需与鼻咽纤维血管瘤、咽旁间隙肿瘤、颈部及颅内肿瘤(如颅咽管瘤、脊索瘤、桥脑小脑角肿瘤)等相鉴别。

治疗[size=13.63636302947998px]鼻咽癌大多对放射治疗具有中度敏感性,放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法。但是对较高分化癌,病程较晚以及放疗后复发的病例,手术切除和化学药物治疗亦属于不可缺少的手段。
[size=13.63636302947998px]1.放射治疗
[size=13.63636302947998px](1)鼻咽癌放射治疗的适应证和禁忌证①根治性放疗的适应证全身状况中等以上者;颅底无明显骨质破坏者;CT或MRI示鼻咽旁无或仅有轻、中度浸润者;颈淋巴结最大直径小于8cm,活动,尚未达锁骨上窝者;无远处器官转移者。②姑息性放疗的适应证肿瘤KSP分级60分以上;头痛剧烈,鼻咽有中量以上出血者;有单个性远处转移者或颈淋巴结转移大于10cm。经姑息放射后如一般情况有改善,症状消失,远处转移灶能控制者,可改为根治性放射治疗。③放射治疗禁忌证肿瘤KSP分级60分以下;广泛远处转移者;合并急性感染病者;放射性脑脊髓损伤者。④再放疗原则放射治疗后复发再放疗原则,具有下述情况者不宜再放射治疗:同一靶区包括鼻咽及颈部靶区放疗后复发时间未满一;放射治疗后出现放射性脑病或放射性脊髓病;鼻咽部靶区总疗程不宜超过三个疗程,颈部靶区不宜超过两个疗程。
[size=13.63636302947998px](2)放射线的选择因鼻咽癌原发灶位置深在,周围有重叠的骨质包围,故应选择穿透力强,皮肤量低,吸收少的高能放射源如[60] 钴或直线加速器的高能X线。这两种设备中,又以加速器为优,因其产生的半影甚小,深部剂量较高而且均匀,周围正常组织受损小,疗效较佳。对于外照射后的残存肿瘤,可以用X线体腔管或后装腔内作补充治疗。
[size=13.63636302947998px](3)放射剂量和时间外照射可采用连续法或分段法进行。虽两种方法的远期疗效近似,但前者总的时间较短,而放疗后反应较重;后者总的放疗时间较长,但放疗后反应较轻。
[size=13.63636302947998px](4)放射野的设计每个病例的照射野都需要将鼻咽部及其邻近窦腔、间隙、颅底以及颈部包括在内。但是各照射野之间勿使剂量重叠或遗漏。原则上各部位同时开始照射,但患者如有严重头痛、鼻出血等,可以先用小野进行照射以减轻症状,然后按全面的布野照射。
[size=13.63636302947998px](5)近年来放疗新技①腔内近距离放疗常用的放射源有[192] 铱、[137] 铯等,近距离放疗的最大优点为既可增加靶区的局部放射剂量,又可减少周围正常组织的放射损伤。近距离放疗通常作为外照射的补充放疗。近年来的临床研究表明,对鼻咽部局限性浅表病灶,局部控制率比常规的单纯外照射有一定提高。③伽马刀治疗伽马刀是一种三维立体定向高能聚焦的多束伽马射线治疗装置。将肿瘤精确定位后,可用大剂量的射线一次性将肿瘤摧毁。而对周围正常组织损害很小。放射治疗后复发的鼻咽癌病例适合于伽马刀治疗。对于初发的鼻咽癌病例应慎用伽马刀治疗,因其治疗鼻咽癌的远期效果尚需进一步观察。③三维适形放疗三维适形放疗是近年来肿瘤放射治疗的最重要进展之一,它可以根据肿瘤的不同形状,将放射剂量较均匀地分布于靶区。④适形强调放疗适形强调放疗是近几年发展的一项崭新的放疗技术。此技术可根据不同肿瘤的大小、形状和生物学行为特性授予不同的靶区不同的照射剂量,同时对肿瘤周围的重要器官有独特的保护优势。
[size=13.63636302947998px](6)放疗并发症①全身反应包括乏力、头晕、胃纳减退、恶心、呕吐、口中无味或变味、失眠或嗜睡等。个别患者可以发生血象改变,尤其是白细胞计数减少。虽然程度不同,但经对症治疗,一般都能克服,完成放射治疗。必要时可服用维生素B1、B6、C,胃复安等。如白细胞计数下降低于3×10[9] /L时应暂停放疗。②局部反应包括皮肤、黏膜、唾液腺的反应。皮肤反应表现为干性皮炎甚或湿性皮炎,可局部使用0.1%冰片滑石粉或羊毛脂做基质的消炎软膏。黏膜反应表现为鼻咽和口咽黏膜充血、水肿、渗出及分泌物积存等,可局部使用含漱剂及润滑消炎剂。少数患者腮腺照射2Gy后即可发生腮腺肿胀,2~3天逐渐消肿。当照射40Gy时,唾液分泌明显减少,同时口腔黏膜分泌增加,黏膜充血、红肿。患者口干,进干食困难。因此腮腺应避免过量照射。③放疗后退症主要有颞颌关节功能障碍及软组织萎缩纤维化、放射性龋齿及放射性颌骨骨髓炎和放射性脑脊髓病。目前尚无逆转的妥善办法,对症处理和支持方法有一定帮助。要严格避免重要组织器官的超量照射。
[size=13.63636302947998px]2.化学药物治疗
[size=13.63636302947998px]主要用于中、晚期病例。放疗后未能控制及复发者,所以是一种辅助性或姑息性的治疗。常用的给药方式有三种:
[size=13.63636302947998px](1)全身化疗可口服、肌肉注射、静脉注射。常用药物有氮芥、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、博来霉素、塞替派等。可单独用一种药物或联合用药。
[size=13.63636302947998px](2)半身化疗是压迫腹主动脉,暂时阻断下半身血液循环,从上肢静脉快速注射氮芥的疗法,氮芥注入体内2~3分钟后便产生效应,15分钟后药力可减少一半,这样既可以提高上半身药物浓度,又可以保护下半身骨髓造血功能。
[size=13.63636302947998px]半身化疗的禁忌证:高血压,心脏病患者;年老、体弱、肥胖者;上腔静脉受压者;肝硬化、肝肿大者;肝肾功能严重损害者;白细胞计数低于3×10[9] /L者。
[size=13.63636302947998px](3)动脉插管化疗可增加鼻咽部药物浓度,减少全身副作用。采用颞浅动脉或面动脉逆行插管,注入抗癌药物。对于早期(I、II期)包括有单个较小的颈深上组淋巴结转移病例,晚期有脑神经受累的病例,或者放疗后鼻咽部局部残存或复发病例,均有一定的近期疗效。常用的抗癌药物有5-氟尿嘧啶、平阳霉素、顺铂等。
[size=13.63636302947998px]3.放疗与化疗联合治疗
[size=13.63636302947998px]对于晚期鼻咽癌可用放射与化学药物联合治疗。有文献报道:联合治疗的效果明显优于单项治疗。
[size=13.63636302947998px]4.手术治疗
[size=13.63636302947998px](1)适应证非主要治疗方法,仅在少数情况下进行。其适应证如下:鼻咽部局限性病变经放疗后不消退或复发者。颈部转移性淋巴结,放疗后不消退,呈活动的孤立性包快,鼻咽部原发灶已控制者,可行颈淋巴结清扫术。
[size=13.63636302947998px](2)禁忌证有颅底骨质破坏或鼻咽旁浸润,脑神经损害或远处转移。全身情况欠佳或肝肾功能不良者。有其他手术禁忌证。
[size=13.63636302947998px]5.免疫治疗
[size=13.63636302947998px]有干扰素诱导剂,植物血凝素—瘤苗等。目前仍处于探索阶段。

预后[size=13.63636302947998px]鼻咽癌以放射治疗为主,残余病灶可手术切除。照射范围包括鼻咽、颅底、颈及眶部。原发灶剂量65~70Gy,继发灶50~60Gy。因肿瘤易复发及早期转移,预后不佳。对放射线不敏感的鳞状细胞癌5年存活率0%~10%,放射敏感的淋巴上皮癌5年存活率约30%。

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行,有意义,我顶 谢谢您了












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