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根除HP感染,预防胃癌研究进展展开培训

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发表于 2015-11-6 22:33:40 | 显示全部楼层 |阅读模式
根除HP感染,预防胃癌研究进展展开培训

  世界卫生组织(WHO)公布2015年我国新增癌症病例为307万,约占全球新增病例的1/5,居全球之首,癌症死亡人数为220万,占全球癌症死亡人数的26%。我国胃癌发病率居世界第二,胃癌严重危及人类健康,而50%胃癌新增数和死亡数在中国,中国的医疗负担和财政负担非常严峻。胃癌患者中HP的感染率高达60%,HP导致胃癌比例高达63.4%,因此根除幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, HP)对胃癌的预防方面有重要作用。2009年我国幽门螺杆菌的流行病学调查发现,我国HP感染率为60%左右,这意味着中国14亿人口中有约8亿人感染了HP,根除HP要根据我国国情,50岁以上伴有HP感染的胃癌高危人群是首先根除HP感染的对象,同时我们可以改变生活方式,推广分餐制以抑制HP的传染。

  一、从HP感染到胃癌的演变

  HP感染通过多种机制导致慢性炎症,慢性炎症可使基因突变、染色体错配、DNA甲基化异常,造成癌基因激活、抑癌基因失活、DNA修复失调、染色体不稳定,最后导致胃癌的发生。

  HP感染导致胃癌的病理变化:HP感染是一个多步骤、多因素的过程,始于HP在胃部的定植,并由此引发非萎缩性的炎症反应,如未进行HP的根除,慢性炎症将持续多年,在其它因素和饮食、环境、生活事件的共同作用下,将引起萎缩性胃炎、胃溃疡等并发症,部分患者进一步发展为肠上皮化生和异型增生,少数异型增生患者最终发生胃癌。

  二、根除HP是降低胃癌发生的有效策略

  胃癌的发生是多因素参与、多步骤演变的复杂病理过程,是人口学、生活饮食、遗传基因、感染(HP感染)和环境因素等相互作用的综合结果。虽然导致胃癌发生的因素有很多,但HP感染是最明确的胃癌发生危险因素,根除HP是减少胃癌发生率的最有希望的措施。一项纳入6项研究的荟萃分析表明,根除HP可降低胃癌发生风险达35%;中国山东15年随访研究结果表明,根除HP可使胃癌发生风险降低39%。2014年WHO公布了《根除幽门螺杆菌感染预防胃癌策略》报告,权威一致推荐HP根除治疗可降低胃癌的发生。

  三、根除HP预防胃癌的时机

  很多试验都证实根除HP并不能降低癌前病变人群的胃癌发生率,但是能减少无癌前病变人群胃癌发生的可能性,有效阻止癌前病变进展。权威共识,根除HP预防胃癌最佳时机是在萎缩、肠化生发生之前。在萎缩和肠化生阶段根除HP仍可消除炎症反应,使萎缩发展减慢或停止,并可能使部分萎缩得到逆转。


  四、提高HP根除率的有效方案
  最新HP感染处理Maastricht Ⅳ/弗洛伦萨共识仅推荐标准三联方案用于克拉霉素低耐药率(15-20%)地区。


  2012年第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告推荐选择受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI,以PPI、铋剂联合抗菌药物为基础的四联根除方案,疗程延长至10d或14d,取消一、二线方案划分,改为初次治疗、补救治疗,最好的补救措施是初次治疗选择疗效高的方案。推荐的四联方案中抗菌药物剂量和用法如表1.

  表1. 推荐的四联方案中抗菌药物剂量和用法
  方案抗菌药物抗菌药物
  1阿莫西林1000mg/次,2次/d克拉霉素500mg/次,2次/d
  2阿莫西林1000mg/次,2次/d左氧氟沙星500mg/次,1次/d或200mg/次,2次/d
  3阿莫西林1000mg/次,2次/d呋喃唑酮100mg/次,2次/d
  4a四环素750mg/次,2次/d甲硝唑400mg/次,2次/d或3次/d
  4b四环素750mg/次,2次/d呋喃唑酮100mg/次,2次/d

  五、重视HP感染根除治疗中的问题
  目前HP治疗中仍存在不少问题,首先HP根除治疗反复失败,患者治疗信心受到影响。耐药性是导致根除率下降的主要原因,在早期研究中,PPI标准三联疗法根除率可以达到90%,甚至95%以上,但是随着HP根除治疗的广泛开展,三联疗法根除率逐渐下降,在亚洲、欧美某些地区的根除率不到80%,甚至低于70%,根据Graham评分系统,不到80%根除率属于最低F级,是完全不能接受的。影响HP根除治疗效果的主要原因包括HP菌株本身因素、宿主因素等,其中甲硝唑和克拉霉素耐药菌株增加是导致根除率下降最主要的原因。其次,患者依从性容易被忽略。另外,还需正确认识和应用共识意见,强调个体化治疗。

  因此我们要寻找HP治疗的新路径,主要包括中医中药、益生菌、胃黏膜保护剂等,其中中医中药在HP治疗中具有独到之处,文献表明,中西医结合用药治疗HP感染性胃病可以起到增强抗HP的作用,尤其在改善临床症状以及症状改善的时限上有积极作用。摩罗丹组方中当归对痢疾杆菌、霍乱孤军、变形杆菌、大肠杆菌具有抑制作用,三七总皂甙对某些真菌有较强抑制作用,白芍、乌药也具有抗菌作用,且方中茯苓、白术具有健脾作用,同时能有效提高机体的液体免疫功能,进一步增强人体自身的杀菌力量;摩罗丹Ⅱ期临床数据也显示,摩罗丹可显著降低HP阳性率,有效抑制幽门螺杆菌。另外,作为治疗胃部疾病的国家保密配方,摩罗丹上市30年来,药性温和,可长期服用,并对胃癌前病变有一定的逆转作用。

北京协和医院是北京协和医学院的临床学院三级甲等。中国医学科学院的临床医学研究所,是卫生部指定的全国疑难重症诊治指导中心之一。
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